一. 良性前列腺增生概述

良性前列腺增生，也称为前列腺肥大症，是一种男性常见的疾病，其主要表现为前列腺组织的异常增生。这种增生主要发生在前列腺的尿道周围，使得尿道变窄，从而引起一系列的问题。大约50%的50岁以上的男性都会出现前列腺增生的症状。在大多数情况下，前列腺增生是一个自然的衰老过程，不会对健康构成威胁。然而，如果增生的前列腺组织阻塞了尿道，可能会引发一系列的问题。

二. 症状表现

前列腺增生的症状主要包括以下几个方面：尿频，尤其是夜间尿频；尿急，甚至可能会出现尿失禁；尿流变弱，尿不尽；血尿，前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张，并受到膀胱充盈、收缩的牵拉而破裂出血; 尿路感染，尿流梗阻是引起感染的先决条件,故前列腺增生压迫易发生膀胱颈、后尿道及膀胱炎症；急性尿潴留、膀胱结石、肾积水、肾性高血压和肾功能不全；以及可能出现便秘、腹胀等肠道问题。前列腺增生主要表现为下尿路症状：分为储尿期症状、排尿期症状和排尿后症状。这些症状可能会因人而异，但如果有上述症状，尤其是如果症状持续或加重，建议尽早就医。

三. 病因病理

发生前列腺增生，一定有2个必备的条件：一是年龄增长，二是存在有功能的睾丸。前列腺增生会发生一系列病理变化：

1.前列腺的病理改变

正常的前列腺分为内外层：内层为围绕尿道的尿道黏膜及黏膜下腺又称移行带，外层为周边带，两层之间有纤维膜分隔。前列腺发生增多改变时，前列腺腺体、结缔组织和平滑肌组织逐渐增生，可形成多发性结节，这些组织学过程开始于尿道周围的前列腺等组织，然后向前列腺外层扩展。这些结节不断增长，将周围腺组织压迫形成前列腺假包膜，其厚度为2～5mm，质白而且坚实，具有弹性。

正常前列腺和增生的前列腺示意图

2.尿道及膀胱的改变

前列腺增生症病理生理变化的根本原因是膀胱流出通道梗阻，在此基础上发生不稳定膀胱、膀胱无力和低顺应性膀胱。不稳定性膀胱是引起尿频、尿急、紧迫性尿失禁的主要原因。

前列腺增生不断进展，排尿困难加剧，膀胱逼尿肌因长期过分逼尿，最终膀胱壁变薄，布满小梁小室，甚至出现膀胱憩室，更加剧了排尿障碍。

膀胱小梁

膀胱憩室

3.上尿路的病理改变

下尿路梗阻若不能得到合理治疗，膀胱壁可失去代偿能力，造成膀胱输尿管反流，进而发生双侧肾盂、输尿管积水。肾积水发生后，一部分尿液仍能从输尿管排空，但另一部分将反流至肾周围的静脉、肾盂周围的淋巴管。逐步加重的肾积水和肾盂尿反流会引起肾功能损害。所以老年人出现原因不明的肾功能不全时，应考虑到前列腺增生的因素。

肾积水（彩超所见）

4.其他改变

由于长期排尿困难，膀胱内常有残余尿，会继发感染和形成结石，更进一步加剧排尿障碍和恶化肾功能。因排尿费力，需收缩腹肌和膈肌，屏气加压促使尿液排出，长此以往易引起疝、痔、肺气肿等并发症，所以说前列腺增生造成的损害是全身性的。

膀胱结石（膀胱镜所见）

四. 诊断与鉴别诊断

诊断：

1病史询问

国际前列腺症状评分(IPSS)：询问患者有关排尿的7个问题，根据症状严重程度对每个问题进行评分(0～5分)，总分为0～35分(无症状至非常严重的症状)。其中0～7分为轻度症状;8～19分为中度症状;20～35分为重度症状。

生活质量评分(QOL) ：QOL评分(0-6分)。是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受，因此又叫困扰评分(bother of score)。

2体格检查：当急性尿潴留时下腹部膨隆，叩诊呈浊音。耻骨上区可触及充盈的膀胱。直肠指检可触及增大的前列腺、光滑富于弹性，前列腺中央沟变浅或消失。

3 辅助检查

（1）前列腺彩超：B超可经腹壁、直肠途径进行。可以观察到前列腺形态、结构，测定体积。可以发现合并的前列腺结节、结石、肾积水、测定残余尿等。

（2）X线:IVU或膀胱尿道造影时于前后位及排尿状态下摄片，可见膀胱底部抬高，有弧形密度减低阴影，后尿道长度增加。如合并憩室、肿瘤、结石可显示充盈缺损。重度前列腺增生IVU可显示膀胱输尿管反流、肾积水或肾显影不佳甚至不显影。

IVU正常图像

IVU肾积水图像

（2）膀胱镜检查：可见膀胱颈部突出隆起，尿道内口变形。膀胱壁形成小梁、小室甚至憩室。如合并膀胱结石、膀胱肿瘤也可一并诊断。

前列腺增生患者的膀胱镜图像

（4）尿流率及尿动力学检查：主要指标有：最大尿流率(Qmax，正常>15ml/s)、膀胱容量(bladder capacity，正常男性350-750ml，女性250-550ml)、逼尿肌收缩力等，对前列腺增生症的治疗选择及预后判断有重要意义。最大尿流率＜15ml/s表明排尿不畅。＜ 10ml/s表明梗阻较严重，常是手术指征之一。

（5）前列腺特异性抗原（PSA）主要用于鉴别前列腺癌。一般临床将PSA≥4ng/ml作为进一步分析和监测的分界点。

（6）其它检查如尿培养及肾小球滤过率（GFR）等等。CT和 MRI不作为常规检查。

鉴别：

本病应与膀胱颈挛缩、前列腺癌、神经源性膀胱、膀胱癌、前列腺结核、前列腺结石、尿路结石、狭窄、异物等相鉴别。

五. 治疗方式

（1）观察等待、年度体检

前列腺增生的治疗方式取决于症状的严重程度和个人的健康状况。对于大多数男性来说，年度体检观察前列腺增生及症状变化很重要。年度体检推荐前列腺彩超和前列腺标志物PSA。

观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。轻度下尿路症状(I-PSS评分≤7)的患者，以及中度以上症状(I-PSS评分≥8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。

然而，如果症状严重到影响生活质量则需要药物治疗。

（2）药物治疗

BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。药物治疗包含α-受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂、PDE5抑制剂、植物制剂等。

药物作用靶点示意图

（3）外科治疗

外科治疗的适应症

中、重度BPH患者或下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳的患者，可以考虑外科治疗。

a.手术指征

1. 反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留)

2. 反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效。

3. 反复泌尿系感染。

4. 膀胱结石。

5. 继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)
‎    BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科手术治疗。

b.手术方式

包括经尿道前列腺切除术（TURP）、经尿道前列腺激光手术和经尿道前列腺段尿道支架植入术等。目前TURP外科治疗大多数情况下通过尿道自然通道微创操作，皮肤无创伤。

经尿道前列腺切除术（TURP）示意图

六. 预防与生活注意事项

尽管我们无法完全防止前列腺增生，但我们可以采取一些措施来减轻症状和延缓其进展。

即保持健康的生活方式：

1.年度体检需包含（前列腺彩超、防癌检查PSA），参加体育锻炼，以及避免久坐久站。

2.白天应保持水分充足摄入，可以帮助稀释尿液并减少尿路感染的风险；夜间适当减少饮水，以免睡后膀胱过度充盈。

3.防止受寒。寒冷往往会使前列腺增生症状加重。

4.绝对忌酒。饮酒可使前列腺及膀胱颈充血水肿而诱发尿潴留。

5.少食辛辣辛辣刺激性食品。既可导致会阴充血，又会使痔疮、便秘症状加重，压迫前列腺，加重排尿困难。

6.不可憋尿。憋尿会造成膀胱过度充盈，使膀胱逼尿肌张力减弱，排尿发生困难，容易诱发急性尿潴留。

7.慎用药物。有些药物可加重排尿困难，剂量大时可引起急性尿潴留，其中主要有阿托品、颠茄片及麻黄素片、异丙基肾上腺素等。近年来又发现钙阻滞剂和异博定，可减弱逼尿肌的收缩力，加重排尿困难。

8.遵医嘱服用药物治疗。对于前列腺增生的患者，了解并遵循医生的建议是非常重要的，定期进行随访检查以监测病情进展；

总的来说，前列腺增生是一个常见的问题，但大多数情况下并不需要过于担心。如果您有任何疑虑或担忧，可咨询医生以获取专业的建议和治疗方案。

作者：刘永

审核：孔蕴源 赖玲

终审：刘焕兵